Informace o zpracovávání osobních údajů
Jméno a příjmení žadatele		
Datum nar.		
Bydliště		
Zástupce (např. opatrovník)		
žadatel o umístění do zařízení poskytovatele sociálních služeb Zahrada nebo jeho zástupce, podpisem tohoto dokumentu bere na vědomí, že při vyřizování jeho žádosti o přijetí do zařízení sociálních služeb dochází ke zpracování jeho osobních údajů, které v žádosti uvedl, a to v rozsahu nezbytném k vyřízení žádosti a v případech úspěšných žadatelů po dobu čekání na uvolnění kapacity.
Zákonnost zpracování
Zpracování je prováděno na základě plnění právních povinností Zahrady, poskytovatele sociálních služeb a na základě nezbytnosti takového zpracování ke splnění úkolů ve veřejném zájmu, tedy zajištění poskytování služeb sociální péče.
Povinnost poskytnout osobní údaje
Žadatel, nebo jeho zástupce, je srozuměn s tím, že pokud by se zpracováním osobních údajů ve výše uvedeném rozsahu nesouhlasil, řízení o žádosti by nemohlo proběhnout a s žadatelem by tak nemohla být uzavřena smlouva o poskytnutí služby sociální péče. V tomto smyslu je tedy poskytnutí osobních údajů povinné. 
Práva žadatele související se zpracováním
•	má právo žádat o informace o kategoriích zpracovávaných osobních údajů, účelu, době a povaze zpracování a o příjemcích osobních údajů;
•	má právo požádat o poskytnutí kopie zpracovávaných osobních údajů;
•	má právo požádat při naplnění podmínek stanovených relevantními právními předpisy, aby osobní údaje byly opraveny, doplněny nebo vymazány, případně jejich zpracování omezeno;
•	má právo vznést námitku proti zpracovávání osobních údajů a právo podat stížnost u dozorového úřadu;
•	má právo být informován o případech porušení zabezpečení osobních údajů a to tehdy, pokud je pravděpodobné, že daný případ porušení bude mít za následek vysoké riziko pro jeho práva a svobody. 
Bližší informace jsou zveřejněny na webových stránkách: www.zahrada-usp.cz
Prohlášení žadatele nebo jeho zástupce
Prohlašuji, že uvedeným informacím jsem plně porozuměl a považuji poučení mé osoby za dostatečné. 
V případě, že tento dokument podepisuji v zastoupení žadatele, prohlašuji, že s jeho obsahem a důsledky pro jeho práva a povinnosti byl přiměřeným způsobem, tedy jasně, srozumitelně a za použití jednoduchých jazykových prostředků, seznámen i samotný žadatel.

V			dne						Podpis žadatele (zástupce)